STJ decide que não pode haver limite monetário de cobertura
para as despesas hospitalares, da mesma forma que não pode haver limite
de tempo de internação.
Quase sete anos depois de receber um recurso especial oriundo de São
Paulo, o STJ concluiu que é abusiva a cláusula que limita despesa com
internação hospitalar. A decisão é da 4ª Turma. Para os ministros, não
pode haver limite monetário de cobertura para as despesas hospitalares,
da mesma forma que não pode haver limite de tempo de internação. Os
autos chegaram ao tribunal em abril de 2005.
A tese foi fixada
no julgamento de recurso especial contra decisão da Justiça paulista,
que considerou legal a cláusula limitativa de custos. Em primeiro e
segundo graus, os magistrados entenderam que não havia abuso porque a
cláusula estava apresentada com clareza e transparência, de forma que o
contratante teve pleno conhecimento da limitação.
Contudo, a 4ª
Turma entendeu que a cláusula era sim abusiva, principalmente por
estabelecer montante muito reduzido (R$ 6.500), incompatível com o
próprio objeto do contrato de plano de saúde, consideradas as normais
expectativas de custo dos serviços médico-hospitalares. Esse valor é
sabidamente ínfimo quando se fala em internação em unidade de terapia
intensiva (UTI), conforme ocorreu no caso em exame, afirmou o relator,
ministro Raul Araújo.
Ele ressaltou que o bem segurado é a saúde
humana, sendo inviável a fixação de um valor monetário determinado,
como acontece com o seguro de bens materiais. Não há como mensurar
previamente o montante máximo a ser despendido com a recuperação da
saúde de uma pessoa enferma, como se faz, por exemplo, facilmente até,
com o conserto de um carro, explicou Araújo.
O relator lembrou que a própria Lei nº
9.656/98,
que estabelece as regras dos planos privados de assistência à saúde,
vigente à época dos fatos, vedava a limitação de prazo, valor máximo e
quantidade na cobertura de internações simples e em centro de terapia
intensiva.
Por essas razões, e em observância à função social
dos contratos, à boa-fé objetiva e à proteção à dignidade humana, a
Turma reconheceu a nulidade da cláusula contratual.
A ação
inicial foi ajuizada pela família de uma mulher que faleceu em
decorrência de câncer no útero. Ela ficou dois meses internada em UTI de
hospital conveniado da Medic S/A Medicina Especializada à Indústria e
ao Comércio. No 15º dia de internação, o plano recusou-se a custear o
restante do tratamento, alegando que havia sido atingido o limite máximo
de custeio, no valor de R$ 6.500.
Por força de decisão liminar,
o plano de saúde pagou as despesas médicas até o falecimento da
paciente. Na ação de nulidade de cláusula contratual cumulada com
indenização por danos materiais e morais, a empresa apresentou
reconvenção, pedindo ressarcimento das despesas pagas além do limite
estabelecido no contrato, o que foi deferido pela Justiça paulista.
Ao
analisar o pedido de indenização por danos morais e materiais, o
ministro Raul Araújo ressaltou que ele se refere à recusa pela
seguradora à cobertura do tratamento médico-hospitalar. Ele destacou que
a morte da segurada não foi decorrente dessa recusa, pois o tratamento
teve continuidade por força de decisão liminar. Assim, o processo não
aponta que a família da segurada tenha efetuado gastos com o tratamento.
Quanto ao dano moral, o relator destacou que a jurisprudência
do STJ considera que o mero inadimplemento contratual não gera danos
morais, mas que ele dever ser reconhecido quanto houver injusta e
abusiva recusa de cobertura pela operadora de saúde, extrapolando o mero
aborrecimento. No caso analisado, os ministros entenderam que houve
dano moral pela aflição causada à segurada. Os familiares serão
reparados com R$ 20 mil.
O advogado Fernando Quaresma de Azevedo atua em nome do espólio da falecida.
Em
decisão unânime, a Turma deu provimento ao recurso especial para julgar
procedente a ação e improcedente a reconvenção. Foi decretada a
nulidade da cláusula contratual limitativa, tido como abusiva. O plano
de saúde foi condenado a indenizar os danos materiais decorrentes do
tratamento da segurada, deduzidas as despesas já pagas pelo plano, que
também deve pagar indenização por danos morais. O valor foi fixado em R$
20 mil, com incidência de correção monetária a partir do julgamento no
STJ e de juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação. (REsp nº
735750).
